Sécurité sociale et Mutuelles

Qu’est-ce que c’est ? Que sont les mutuelles ? Qui peut l’obtenir et dans quelles conditions ? Cet article répond à ces questions et explique le fonctionnement du système de remboursement des frais des soins.

Qu’est-ce que c’est ?

En France, les frais médicaux sont presque tous remboursés. Dans de nombreux cas, il faut commencer par payer puis demander le remboursement. Pour cela, il existe deux structures de remboursement complémentaire (c’est à dire qu’il faut les deux pour avoir un remboursement total) : la sécurité sociale et les complémentaires santé.

  • La sécurité sociale française est un organisme d’état de remboursements des soins. Les établissements qui se chargent des remboursements sont appelés des mutuelles. La sécu est obligatoire et permet le remboursement d’une partie des frais médicaux (honoraires). Pour cela, il faut s’inscrire auprès d’une mutuelle ; le plus simple est de se tourner vers les mutuelles étudiantes comme la LMDE ou la SMEREP ou l’USEM) Voici un tableau résumant le pourcentage des remboursements :
Cas général
Honoraires
Honoraires des praticiens : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes (1) 70 %
Honoraires des auxiliaires médicaux : infirmières, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues (1) 60 %
Analyses et examens de laboratoire
Actes en B (actes de biologie) 60 %
Actes en P (actes d’anatomie et de cytologie pathologiques) 70 %
Prélèvements effectués par les médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes 70 %
Prélèvements effectués par les directeurs de laboratoire non médecins, les auxiliaires médicaux, les auxiliaires de laboratoire non infirmiers 60 %
Frais d’analyse et d’examen de laboratoire relatifs au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C 100 %
Médicaments
Médicaments à vignette blanche 65 %
Médicaments à vignette bleue 35 %
Médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux 100 %
Préparations magistrales et produits de la pharmacopée 65 %
Autres frais médicaux
Optique 65 %
Prothèses auditives 65 %
Pansements, accessoires, petit appareillage 65 %
Orthopédie 65 %
Grand appareillage (orthèse, prothèse, véhicule pour handicapé physique) 100 %
Produits d’origine humaine (sang, lait, sperme) 100 %
Frais de transport 65 %
Cure thermale libre
Honoraires médicaux (forfait de surveillance médicale, pratiques médicales complémentaires) 70 %
Frais d’hydrothérapie, frais d’hébergement, frais de transport 65 %
Cure thermale avec hospitalisation 80 %
Hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique privée conventionnée)
Frais d’hospitalisation (2) 80 %
Transfert d’un établissement hospitalier vers un autre établissement hospitalier, sauf maison de retraite ou de convalescence 100 %

(1) Ces taux de remboursement sont applicables aux soins dispensés :

– au cabinet du praticien ou de l’auxiliaire médical ;

– au domicile du malade ;

– dans un dispensaire, un centre de soins ou en consultation externe à l’hôpital.

(2) Les frais d’hospitalisation comprennent les frais de séjour, les frais de salle d’opération, les honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux, les frais d’analyses et d’examens de laboratoire relatifs aux soins dispensés pendant le séjour dans l’établissement hospitalier.

  • En complément à la sécurité sociale, il existe des « complémentaires santé » : elles sont proposées par les mutuelles (toujours la LMDEou l’USEM). En cotisant à l’une d’entre elle (il existe plusieurs tarifs selon la qualité du service), vous bénéficierez de remboursements supplémentaires. Il est recommandé de souscrire à une complémentaire sinon vous aurez à payer vous-même la partie non-remboursable par la sécurité sociale.

Par exemple, pour une consultation normale chez un médecin généraliste (20 euros), vous serez totalement remboursé. (14 euros remboursés par la sécurité sociale (70 %)+ 6 euros remboursés par la complémentaire)

Conditions d’obtention et tarifs

Vous venez d’un pays de l’Espace Economique Européen (EEE), du Lichtenstein, d’Islande ou de Norvège;

Vous n’avez pas besoin d’adhérer à une mutuelle étudiante française si vous demandez à votre caisse avant votre départ : – un formulaire E 128- un formulaire E 121 si vous percevez une pension ou une rente pour bénéficier du remboursement des frais de maladie et maternité en France.

Vous venez d’un pays hors Espace Economique Européen (EEE) et hors Lichtenstein, Islande, Norvège ou Québec Vous êtes affilié au régime français en cotisant, obligatoirement, à une mutuelle française.

Qui paye ? Qui cotise ?

  • Vous faites partie du programme ERASMUS
  • La prise en charge des frais pour accident du travail ou maladie professionnelle concerne tous les étudiants, sans condition d’âge ni de nationalité.
  • Seuls sont garantis les accidents survenant par le fait ou à l’occasion de cours dispensés en atelier ou laboratoire dans l’université française.
  • C’est votre université d’origine qui doit déclarer l’accident au centre d’assurance maladie de votre pays.
  • Vous effectuez un stage rémunéré
    • Vous êtes inscrit automatiquement à la Sécurité Sociale française, c’est l’entreprise qui cotise.
    • Vous avez droit au remboursement des frais maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle, invalidité et décès.
    • Vous avez droit aux indemnités journalières.
  • Vous effectuez un stage non rémunéré
    • Vous êtes affilié automatiquement à la Sécurité Sociale française. C’est l’entreprise qui cotise.
    • Vous avez droit au remboursement des frais maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle, invalidité et décès.
  • Sinon, vous ne faites parti d’aucune des catégories précédentes

La cotisation annuelle pour la sécurité sociale est de 177 euros. Le prix de l’adhésion aux mutuelles est variable. Pour connaître le détail, il faut demander directement aux mutuelles. (SMEREP , LMDE , USEM)

Se faire soigner : Mode d’emploi